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サンプル(見本)

『さかいわ』救急QRサービス返信用ページ
キャンペーンの抽選日は6月5日です。当選発表は賞品のお届けをもってかえさせていただきます。

下記に、お名前、携帯電話番号(必須)ご意見(任意)をご記入の上(送信)ボタンを押してください。(本文のご記入は任意です)
掲載事項はお客様の希望する範囲です。

個人情報保護の観点から
よく相談の上問題の無い範囲を
掲載いたします。
氏名:さかいわ たろう
年齢:50代 性別:男
住所:群馬県太田市
町名、番地などの記載は任意です。
携帯:080-1111-0000
自宅:0276-00-0000
勤務先:有限会社坂岩造花店
電話:0276-62-2629

かかりつけ医院①:
担当の医師:

かかりつけ医院②:
担当の医師:

持病①:               薬:
持病②:             薬:
持病③:               薬:

過去の病歴
対象者は2名まで同じページに
掲載できます。

氏名:さかいわ はなこ
年齢:40代 性別:女
住所:群馬県太田市
携帯:090-2222-0000
自宅:0276-00-0000
勤務先:さかいわ商事
電話:0276-00-0000

かかりつけ医院①:
担当の医師:

かかりつけ医院②:
担当の医師:

持病①:               薬:
持病②:             薬:
持病③:               薬:

過去の病歴

緊急連絡先は2名まで
登録できます。

緊急連絡先①
子:さかいわ いちたろう
携帯電話:080-0000-0000
メール: 
ライン:有
子の勤務先:さかいわ商店
電話:0282-00-0000

緊急連絡先②
子:さかいわ じろう
携帯電話:080-0000-0000
メール: 
ライン:有
子の勤務先:さかいわ商店
電話:0282-00-0000
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