< < < <

いいじま たもつ

『さかいわ』救急QRサービス返信用ページ
キャンペーンの抽選日は6月5日です。当選発表は賞品のお届けをもってかえさせていただきます。

下記に、お名前、携帯電話番号(必須)ご意見(任意)をご記入の上(送信)ボタンを押してください。(本文のご記入は任意です)
氏名:飯島 保
年齢:70代 性別:男
住所:群馬県
  太田市台之郷町800-9
自宅:0276-25-45-3882

緊急連絡先
姪 やまざき まさよ
携帯電話 090-5315-0200
メール  保留     ライン 有
姪の勤務先:有限会社 坂岩造花店
0276-62-2629

かかりつけ医院①:太田協立診療所
0276-45-3882
担当の医師:

かかりつけ医院②:

担当の医師:

持病①:    薬:
持病②:    薬:

過去の病歴
Powered by Flips
login