< < < <

ほはし よし

『さかいわ』救急QRサービス返信用ページ
キャンペーンの抽選日は6月5日です。当選発表は賞品のお届けをもってかえさせていただきます。

下記に、お名前、携帯電話番号(必須)ご意見(任意)をご記入の上(送信)ボタンを押してください。(本文のご記入は任意です)
名:保足 ヨシ
年齢:70代 性別:女
住所:栃木県足利市毛野新町
安全を考慮して番地の記載は致しません。
自宅電話:なし

緊急連絡先①
三男:まつしま てるひこ
携帯電話 090-3148-8862
メール:なし
ライン:なし

緊急連絡先②
五男:まつしま りゅうじ
携帯電話 090-2472-8565
メール:なし
ライン:なし

かかりつけ医院①:須永クリニック
電話:0284-44-7211
担当の医師:岡田

かかりつけ医院②:
電話:
担当の医師:

持病①:    薬:
持病②:    薬:

過去の病歴
Powered by Flips
login