『さかいわ』救急QRサービス返信用ページ
キャンペーンの抽選日は6月5日です。当選発表は賞品のお届けをもってかえさせていただきます。
下記に、お名前、携帯電話番号(必須)ご意見(任意)をご記入の上(送信)ボタンを押してください。(本文のご記入は任意です)
氏名:島田 良子
年齢:70代 性別:女 血液型:A RH
住所:群馬県邑楽郡邑楽町中野
以下は省略
自宅電話:0276-88-4544
緊急連絡先①
長女:しまだ じゅんこ
携帯電話:090-1056-5378
ライン:
メール
junko4.11-momo94.5@docomo.ne.jp
緊急連絡先②
:
携帯電話:
ライン:有
メール
かかりつけ医院①:
電話:
担当の医師:
かかりつけ医院②:
電話:
担当の医師:
持病①:
薬:
持病②:
薬:
過去の病歴