氏名：金城　秀吉

年齢：７０代　性別：男　血液型　O

住所：群馬県太田市内ケ島町

　　　　以降省略

自宅：090-7814-5355

 

緊急連絡先①

妻：かねしろ　えみこ

携帯電話:090-8033-6949

ライン: 　

メール

 

緊急連絡先②

：

携帯電話:

ライン:有  

メール

 

かかりつけ医院①：山岸内科医院

電話:0276-45-1580

担当の医師：山岸

 

かかりつけ医院②：

電話:

担当の医師：

 

持病①：　

薬：

持病②：

薬：

 

過去の病歴