< < < <

ながしま ようじ

『さかいわ』救急QRサービス返信用ページ
キャンペーンの抽選日は6月5日です。当選発表は賞品のお届けをもってかえさせていただきます。

下記に、お名前、携帯電話番号(必須)ご意見(任意)をご記入の上(送信)ボタンを押してください。(本文のご記入は任意です)

氏名:長島 洋司

年齢:70代 性別:男

血液型 A  RH

住所:群馬県太田市東長岡町

以降省略

自宅電話:

携帯電話:090-1261-9823

Eメール

youji-3.27@ezweb.ne.jp

 

緊急連絡先

妻:ながしま はるこ

携帯電話:090-9249-7276

ライン: 

メール

haruko-6.30@ezweb.ne.jp

 

緊急連絡先

長男:ながしま のぶみつ

携帯電話:090-4612-1710

ライン:

メール

 nobu.32@i.softbank.jp

かかりつけ医院

電話:

担当の医師:

 

かかりつけ医院

電話:

担当の医師:

 

持病: 

薬:

持病

薬:

 

過去の病歴

 

Powered by Flips
login