『さかいわ』救急QRサービス返信用ページ
キャンペーンの抽選日は６月５日です。当選発表は賞品のお届けをもってかえさせていただきます。
下記に、お名前、携帯電話番号（必須）ご意見（任意）をご記入の上（送信）ボタンを押してください。（本文のご記入は任意です）
ながしま ようじ
氏名：長島 洋司
年齢：７０代 性別：男
血液型 A RH
住所：群馬県太田市東長岡町
以降省略
自宅電話：
携帯電話：090-1261-9823
Eメール
youji-3.27@ezweb.ne.jp
緊急連絡先①
妻：ながしま はるこ
携帯電話:090-9249-7276
ライン:
メール
haruko-6.30@ezweb.ne.jp
緊急連絡先②
長男：ながしま のぶみつ
携帯電話:090-4612-1710
ライン:
メール
かかりつけ医院①：
電話:
担当の医師：
かかりつけ医院②：
電話:
担当の医師：
持病①：
薬：
持病②：
薬：
過去の病歴
