『さかいわ』救急QRサービス返信用ページ
キャンペーンの抽選日は6月5日です。当選発表は賞品のお届けをもってかえさせていただきます。
下記に、お名前、携帯電話番号(必須)ご意見(任意)をご記入の上(送信)ボタンを押してください。(本文のご記入は任意です)
氏名:長島 洋司
年齢:70代 性別:男
血液型 A RH
住所:群馬県太田市東長岡町
以降省略
自宅電話:
携帯電話:090-1261-9823
Eメール
youji-3.27@ezweb.ne.jp
緊急連絡先①
妻:ながしま はるこ
携帯電話:090-9249-7276
ライン:
メール
haruko-6.30@ezweb.ne.jp
緊急連絡先②
長男:ながしま のぶみつ
携帯電話:090-4612-1710
ライン:
メール
かかりつけ医院①:
電話:
担当の医師:
かかりつけ医院②:
電話:
担当の医師:
持病①:
薬:
持病②:
薬:
過去の病歴