氏名：安田タ　ケ

年齢：８０代　性別：女

血液型AB　　RH

住所：群馬県太田市台之郷町

以降省略

自宅電話：080-2375-3796

 

緊急連絡先①

姪：おざわ　ふみこ

携帯電話:090-4673-7727

ライン:有 　

メール

 

緊急連絡先②

：

携帯電話:

ライン:有  

メール

 

かかりつけ医院①：東毛整形クリニック

電話:0276-20-2500

担当の医師：

 

かかりつけ医院②：

電話:

担当の医師：

 

持病①：　

薬：

持病②：

薬：

 

過去の病歴