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やすだ たけ

『さかいわ』救急QRサービス返信用ページ
キャンペーンの抽選日は6月5日です。当選発表は賞品のお届けをもってかえさせていただきます。

下記に、お名前、携帯電話番号(必須)ご意見(任意)をご記入の上(送信)ボタンを押してください。(本文のご記入は任意です)

氏名:安田タ ケ

年齢:80代 性別:女

血液型AB  RH

住所:群馬県太田市台之郷町

以降省略

自宅電話:080-2375-3796

 

緊急連絡先

姪:おざわ ふみこ

携帯電話:090-4673-7727

ライン:  

メール

 

緊急連絡先

携帯電話:

ライン:  

メール

 

かかりつけ医院:東毛整形クリニック

電話:0276-20-2500

担当の医師:

 

かかりつけ医院

電話:

担当の医師:

 

持病: 

薬:

持病

薬:

 

過去の病歴

 

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