氏名：平野ひでこ

年齢：７０代　性別：女

血液型O　RH

住所：群馬県邑楽郡大泉町吉田

以降省略

自宅電話：0276-62-9820

１２時から２４時の間は自宅連絡可能

緊急連絡先①

夫：ひらの　のぶとし

携帯電話:090-2483-6772

ライン: 　

メール

緊急連絡先②

長女：きむら　ゆきこ

携帯電話:090-4568-7322

ライン:

メール

かかりつけ医院①：おうら病院

電話:0276-88-5678

担当の医師：岩前

かかりつけ医院②：

電話:

担当の医師：

持病①：喘息　

薬：

持病②：

薬：

過去の病歴

２０１６年　喘息でおうら病院に入院　現在治療継続中