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いのうえ えつこ

『さかいわ』救急QRサービス返信用ページ
キャンペーンの抽選日は6月5日です。当選発表は賞品のお届けをもってかえさせていただきます。

下記に、お名前、携帯電話番号(必須)ご意見(任意)をご記入の上(送信)ボタンを押してください。(本文のご記入は任意です)

氏名:井上 悦子

年齢:60代 性別:女

血液型   RH

住所:群馬県邑楽郡大泉町

城之内  以降省略

自宅電話:0276-62-6741

 

緊急連絡先

娘:いのうえ さゆみ

携帯電話:080-5033-8753

ライン:  

メール

 just.a.joke@ezweb.ne.jp

緊急連絡先

携帯電話:

ライン:  

メール

 

かかりつけ医院

電話:

担当の医師:

 

かかりつけ医院

電話:

担当の医師:

 

持病:高血圧症 

薬:

持病:糖尿病

薬:

 

過去の病歴

 

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